अनुसूची–११
(नियम ७ को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)

अङ्ग प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक भएको भनी  चिकित्सकले प्रमाणित गरिदिने व्यहोरा

……………………. बस्ने वर्ष ….. को श्री ………………………………………………. ( बिरामीको नाम) को स्वास्थ्य परीक्षण गर्दा निजको शरीरमा रहेका दुवै मृगौला काम नलाग्ने गरी नासिएका छन् र निजको जीवन रक्षाको लागि निजको शरीरमा रहेका नासिएका मृगौलाको सट्टा एउटा मृगौला प्रत्यारोपण गर्न आवश्यक छ भनी मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (क) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ७ को खण्ड (क) बमोजिम प्रमाणित गर्दछौं ।

प्रमाणित गर्ने नेफ्रोलोजिष्टको,–
१. पूरा नाम र थरः–
दस्तखतः–
मितिः–

नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–

२. पूरा नाम र थरः–
दस्तखतः–
मितिः–
नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नंः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको नामः–
कार्यरत रहेको स्वास्थ्य संस्थाको छापः–